摘要：医疗机构中药制剂是临床发挥中医药特色与优势的“助推器”，以多样化的疾病防治手段，更好地满足群众的中医药服务需求，对于提高全民健康水平，推动中医药的继承与创新具有重要意义。文章对医疗机构中药制剂在备案制下的理性发展进行了分析，认为应注重传承总结、解决医“方”来源，加强工艺研究、发挥“药”效优势，补齐评价短板、彰显传统特色，在继承的基础上谋发展，求突破。
医疗机构中药制剂凝聚中医名家的实践经验，有助于中医药特色的发挥，支撑医院的升级发展，在三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）中对中药制剂就有明确的使用数量要求[1]。2017年7月1日出台的《中华人民共和国中医药法》打破了传统中药制剂注册制的桎梏，采用传统工艺配制时仅需向省级药品监管部门备案即可[2]。办法的实施无疑将加速和推动传统中医验方、经方的临床转化，为中医药服务水平的提升带来重大利好。可是面对政策提供的发展空间，医疗机构中药制剂备案数量远未出现“井喷”的局面[3]。一个完善的中药制剂不是一蹴而就的，需要长期的临床积累和修正，医疗机构应顺势而为，探索与之相适应的对策与措施，促进以传统工艺配制中药制剂的繁荣发展[4]。不仅是深化中医学术思想、打造特色优势的本质追求，也符合传承精华、守正创新的时代内涵。
备案制背景下传统中药制剂的现实难题
1.“方”从何来
中药制剂来源于长期临床实践的经验方或经典方，要经过研究验证疗效，形成安全性证据，须有时间跨度的积累。备案制要求处方在本医疗机构具有5年及以上使用历史，才可有条件地 免药效、毒理资料。但临床往往忽视基础数据链的完 整收集、归纳，学术体系残缺，或因理解不统一导致 用药、剂量组合差异，药效、毒理资料不全[5]，难有说 服力的证据，无法实现备案，更遑论组织制剂生产；即使临证起效，也囿于方法学的问题，缺乏大样本统 计，亦难以成“方”。如何把中医药临床“大”数据变 成“活”数据，挖掘出非线性海量数据后隐匿的真实科学规律？这就需要以临床实际问题为驱动，开展跨 学科合作的真实世界研究，筛选有效方药[6]，只有解 决好“方”的来源，才不会使中药制剂发展成为无源之水、无本之木。
2. “药”以何现
中药剂型多样，既有传统的丸、散、膏、丹，也不乏现代的分散片、滴丸等。不同的 中药剂型载药量不一、释药形式各异，必会影响药物的吸收程度、作用强度，从而关系到临床疗效和安全性，因此选择合适的剂型关系到中医临证思想的真实体现。复方中药往往成分繁杂，药味间会存在相互影响，提取、精制工艺是否利于有效成分保存，成型辅料是否影响药效发挥，工艺路线是否稳定可行，无一不是牵涉药效发挥的关键[7]。如临床方剂一般以汤剂为主，日服生药量大，有学者[8]对某院处方统计后发现平均每剂用药量为（243.73±100.84）g，当提取浓缩 后转化为中药浸膏时量会很大，而颗粒剂（冲剂）载 药量对应的日服生药量为50 g，片剂、胶囊剂则小于 20 g[5]，前处理不当势必会限制剂型的选择。可见，实现从临床汤剂处方到中药制剂的转变绝非易事。
3. “效”以何证
目前，医疗机构中药制剂面临的普遍问题是：良好的疗效难以用规范的临床评价体系证实，缺少支持试验数据[9]，如何围绕处方体现中医特色和思维，对具体证候起到何种作用，还多依赖于动物实验。但在造模过程中，大多也只考虑符合西医的病理规律，没有体现中医“证”的特点和中医药学科规律，比如发热、急性肺损伤、脓毒症等都采用脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）诱导模型[10-12]，虽然实验结果疗效显著，又如何准确指导中药制剂功能主治的证候描述，限定临床应用范围？没有符合中医药特点的科学实验支撑，怎样改变中药制剂先天不足、后天失养的状况？备案制背景下传统中药制剂的发展思路为了传承创新发展中医药，发挥中医药原创优势，《关于促进中医药传承创新发展的意见》[13]提出，要彰显中医药在疾病治疗中的优势，聚焦癌症、心脑血管病、糖尿病、感染性疾病、老年痴呆等现代常见病，加快构建中医药理论、临床经验和动物实验相结合的中药注册审评证据体系。此次新型冠状病毒肺炎疫情下，通过临床筛选出有效的“三药三方”，既有将新型冠状病毒肺炎纳入新的药品适应证的老药（金花清感颗粒、连花清瘟颗粒和胶囊、血必净注射液），也有根据经典方剂融合组合而成的方剂（清肺排毒汤）和依据临床观察总结研发的有效方剂（化湿败毒方、宣肺败毒方）。这些将中医药理论、人用经验、临床试验三者完美结合的典范之作，也给当下医疗机构中药制剂的发展带来
很好的启发。
1. 落实“传承精华”方针，聚焦现代疾病谱变化
1.1 围绕 经典中医 思想，保持传承发 展“有为” 中医流派是中医理论产生的土壤、发展的动力，其形成于不同的文化、地域以及环境，需要领会其精神，掌握其理念，运用其思维，继承其学术。苏州是吴门医派的发源地，昆山市中医医院郑氏妇科、闵氏伤科为江苏省非物质文化遗产，在其学术思想影响下，研制出了一批行之有用的中药制剂，如保守治疗子宫肌瘤的安坤片和软组织损伤的化瘀定痛液等。目前，昆山市中医医院已致力于学术思想和临证经验的总结，通过对其科学内涵和思维理念进行研究、消化、吸收，转化为新的技术成果，既做到古为今用，又做到化古为今。比如针对现代不良生活方式导致的颈椎病、腰椎病、肩周炎、骨关节炎以及骨质疏松症等常见筋骨系统疾病[14]，运用以闵氏中医伤科理论制成的腰腿痛合剂、补肾密骨片等，临床取得了良好疗效。只有系统挖掘中医药在现代疾病防治方面的规律、特色，才能使名老中医专家的学术思想和经验得到有效传承，创制出特色且疗效显著的方剂，起到以点带面的效应。
1. 2 关注临床疾病变化，助力现有制剂“新生” 目前，基层医疗机构的中医疾病治疗体系尚未建立完善，在科学研究、学科方向等方面还处于思路不清、着力点模糊的状态，现行备案制条件下，实现中药制剂的全新发展难度不小。那我们是否可以梳理中医药在疾病防治中的思维、方法、技术优势，针对某类疾病，通过延伸和组合，让老产品“脱胎换骨”，实现新制剂的“破茧重生”、形成产品链，提高中药制剂的应用环节和效果[7]？这样既可以减少研发难度，加快中药制剂备案进程，也可以覆盖一类疾病群，形成临床系列化治疗的优势。比如，在国家临床重点专科（脾胃肝胆科）学术思想基础上发展而来的院内制剂——降脂脉安冲剂（黄芪、丹参、泽泻、 决明子、山楂、麦芽、荷叶，苏药制字Z04000676）能有效改善非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的肝功能，临床应用近20年，后经研究发现其还可纠正血脂代谢紊乱，降低胰岛素抵抗指数，提高血清脂联素（adiponectin，ADP）水平[15]。有越来越多的证据表明NAFLD是一种代谢 紊乱相关的多系统疾病，在肥胖和2型糖尿病患者中更为常见，而生活水平提升及现代人久坐少动的不良生活方式，使得该病患群体较多年前明显增加，但降脂脉安冲剂原有剂型以蔗糖为辅料，将之用于治疗以糖、脂代谢紊乱为特征，以神经内分泌失调、胰岛素抵抗、氧化应激、慢性炎性反应、肠道菌群失调为核心病理，以高血糖、血脂失调、脂肪肝、高血压等单一或合并出现为主要临床表现的糖脂代谢病（glueolipid metabolic disease，GLMD）[16]，显然不甚合适。经临床辨证该病以湿、痰、瘀、热、毒为主，结合药物特性，加用葛根、黄连降糖调脂[17-18]，经临床观察效果颇佳。目前，着眼后续备案生产，拟结合剂量考察、网络药理学机制阐述等开展二次开发的归纳、提炼，回答好为什么要这样组方，组方特点和功效是怎样的，剂型工艺如何避免影响糖代谢，疗效如何等问题。这样围绕学术-实践-制剂逐层推进，既传承了前人的用药经验，也更贴近临床需求，体现专病用药的特色。
2 . 立 足传 统 制 剂 工 艺，借力 科 技 实 现“倍 增” 剂型是方药的表现形式，剂型的不同，不仅影响患者的服用口感，更重要的是影响方药的效力。古人针对不同疾病和病情，丸、散、膏、丹多结合运用，但当前大多数基层医疗机构中药制剂形式较单一，多见口服液、颗粒剂、片剂，极大限制了方药的灵活运用。比如蜜丸，性柔质缓，与现代缓释剂有异曲同工之处，适合慢性病和肿瘤疾病。再如中药煮散，将生药材加工成粉末后再进行煎煮即可，由于中药材颗粒表面积增大，浸出率提高，可在较短时间内将有效成分浸出，从而缩短煎煮时间，节约能源，可减少环境负担；如能通过先进中药材粉碎设备，建立起药材粉碎粒度和疗效之间的对应联系，达成好的制备方法，不失为符合时代发展方向的优选。
总之，国家鼓励医疗机构应用传统工艺配制中药制剂，现代临床还应根据病情变化、患者服药的客观条件等实际情况合理制备。但目前很多医院中药制剂是20世纪70、80年代在糖浆剂和片剂基础上创制的新剂型，以蔗糖为主赋形剂，但现代医学认为高糖是导致糖脂代谢紊乱的关键因素，甚至指出蔗糖作为一味对人体有影响的药物，当赋形剂用可能影响药力的发挥，特别是大量加入长期服用的中药制剂中，是与中医药理论和实践相违背的[19]，更是忽视了社会上不少糖尿病患者的用药需求。基于此，我们可否采取现代固-液分离技术，减少浸膏量，利用喷雾或真空干燥的方法，降低黏稠度，酌情少用或不用蔗糖，改用乳糖或甘露醇等新辅料，以服务更广大的人群。
3. 打造循证评价体系，突破模型构建瓶颈 要跑出传统中药制剂的“加速度”，疗效评价是关键难题，重点在于如何打破“以西律中”的怪圈，如何冲破束缚中医药发展的罗网，在临床和科研中体现中医药规律和特色。也只有在回归传统中医本位的基础上，建立以疗效为核心的循证评价度量衡，让患者作为“考官”，方可体现中药对症状的治疗优势。不过，积极突破动物模型构建这道坎，建立符合中医证候的造模方法，与现代医学评价方法相对接，亦是充分利用现代科技为传统赋能。如郑晓珂等[20]以肺脾肾为切入点，建立符合中医理论的中医证候模型——上焦水饮内停动物模型，研究归肺经的中药对上焦水肿证的作用，为诠释中药药性理论的科学内涵奠定了基础，打通了基础研究和临床证候的通道。这种借助现代研究方法，把分子细胞基因层面的机制认知探索，与组织、器官和人体系统的整体审视结合起来，搭建宏观与微观的桥梁，从全新视角去认识疾病发生的原因，有利于更好地实现中医药与现代科学的融合[21]。
小结
《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展的若干政策措施的通知》[22]使院内制剂可自主定价并被纳入医保，为医疗机构中药制剂在备案制背景下的发展进一步拓展了空间。医院要以治未病、辨证论治等中医理论为出发点，解决处方理论依据及使用定位不清晰的难题；以现代科学技术为基础，解决辅料使用不当、日服用剂量与原方用量差距巨大的难题；利用循证医学及医学统计学手段，多元化设计、评估共识疗效，解决质控数据积累缺乏、临床试验方案设计不科学[23]的难题，提升中医药健康服务能力，彰显中医药特色优势，实现“健康中国”、助推 “中国meng”的落地生根。可见，医疗机构中药制剂的守正创新，要善于打出“组合拳”，构建“医药共同体”。因此，要紧密结合本医疗机构的中医专科特色和设备生产能力，注重地域特征和疾病谱特点，体现工艺、剂型的传统特色和合理性；要注重名老中医临床学术传承，加强临床验方的数据积累和效果评价，让中药制剂发展有案可备，有据可依；要注重安全性评估，做到成分含量可控、作用机制明确、质量效应突出。通过“多管齐下”，让医疗机构中药制剂成为备案制管理下的“潜力股”，成为现代慢性病、疑难病患者的福音。
